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医患投诉格式范本怎么写

来源:网络 作者:未知 时间:2019-11-14

  医患投诉格式范本:首先进行明确投诉人和被投诉人的身分信息、联系方式、现居住地址;然后明确投诉的具体事情,投诉原因是什么,投诉根据是什么;在然后是具体的证据;最后检查一下,没有任何的错误就进行签字提交就可以。

  一、医患投诉格式范本怎么写

  申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

  被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。 法定代表人(负责人):姓名,职务。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由

  ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致

  ×××卫生局

  申请人:××× ××年××月××日

  二、举例

  投诉人:雷xx,女,壮族,1992年xx月xx日生,户籍住址广西南宁市xx区xx镇xx村xx109号,身份证号码45012119xxxxx,现住广西xx县xx乡xx村xx屯xx号。联系电话:135xxxxxx,130xxxxxx。

  被投诉人:xx县人民医院;法定代表人:xx。

  (一)事实过程我平素月经规律,末次月经2013年x月xx日,预产期2014年x月xx日,停经后无明显早孕反应,孕期无病毒感染及用药史。2014年x月xx日开始在xx县人民医院门诊立卡检查,不定期产检。2014年x月xx日11时58分到xx县人民医院产科入院待产,入院前6小时余开始出现下腹部隐痛感,呈偶发性,逐渐增强,无放射痛、转移性右下腹部疼痛,阴道无流血及流液,自觉胎动好;孕期无头晕、眼花、心悸、胸闷、气促、浮肿及抽搐等现象。孕期精神好,饮食睡眠佳,大小便正常,体重随孕,月增加约13kg。入院体格检查:一切正常未见异常。入院诊断:

  1、孕2产o妊娠38 6周先兆临产

  2、头先露

  3、胎儿脐带绕颈

  2014年x月xx日22时07分进产房、2014年x月xx日2时05分肚音变化、xx日2时20分进手术室、xx日3时12分手术结束确定胎儿死亡。

  (二)理由对没有能保住胎儿生命,xx县人民医院产科及相关医师给我的解释主要是:

  1、重度胎盘早剥;2、脐带缠绕(绕颈一周)。

  在整个住院诊疗过程中,我对xx县人民医院产科及相关医师提出质疑,是他们延误了我的手术时间,导致产生没能保住我胎儿生命的严重后果。

  疑点一:从入院后的相关检查到2014年x月xx日22时07分进产房、到xx日2时20分进手术室四个小时左右的时间里,医师执意顺产,但顺产不顺,才决定剖宫产;医师应该根据我的具体情况作出判断,应及时实施在椎管内置管术麻醉下行子宫下段剖宫产术,但他们却延误了手术时间。

  疑点二:根据《医疗事故处理条例》第十一条“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果”。我住院诊疗全部过程,宁明县人民医院产科及相关医师,应当意识到不及时实施剖宫产产生的后果,并及时把情况告知我和我的家属,xx县人民医院产科及相关医师没有履行告知的义务。

  疑点三:根据《医疗事故处理条例》第十条第一款“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

  手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。我于2014年x月x日8时57分出院,出院前我和我的家属,要求复印或者复制我住院期间的病历及全部其他病历资料,xx县人民医院产科及相关医师以种种理由不让复印或者复制。疑点四:根据《医疗事故处理条例》第十六条“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管”。

  xx县人民医院产科及相关医师没有履行这条规定,我有理由怀疑他们篡改病历。疑点五:手术结束后,x月xx日上午,我和我的家属对整个住院诊疗过程有疑点和异议,xx县人民医院产科及相关医师对我们说,等把胎盘组织送到南宁作病理诊断,有病理诊断结果后给我们答复,x月xx日送检,x月xx日出病理诊断报告单,x月x日才通知我来领病理诊断报告单,并且没有给我任何答复。

  (三)针对上述疑点,我认为,xx县人民医院在我的整个住院诊疗过程,存在重大的过错或过失,侵犯了我的合法权益,为此,我提出以下请求:

  1、请求卫生行政部门,根据《医疗事故处理条例》规定,严肃查处xx县人民医院产科及相关医师失职渎职行为;

  2、请求卫生行政部门,向xx县人民医院调取我住院期间的病历及全部其他病历资料,交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织,进行医疗事故技术鉴定;

  3、责成xx县人民医院赔偿我的各项经济损失和精神抚慰金。

  此致

  xx县卫生局

  投诉人:xxx

  二○一四年xx月xx日

  投诉书最好写的简明扼要不要拖拖拉拉的,只要把投诉人和被投诉人弄清楚,然后具体投诉什么事情依据是什么就可以了。事情情节比较严重的,最好找个比较专业的律师代写,虽然律师收费,但是要比自己写的要好很多,法律性比较强。


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